Os sistemas de saúde privados enfrentam, em diferentes partes do mundo, desafios que se repetem com características semelhantes: o envelhecimento da população, a chegada de tecnologias cada vez mais caras e a necessidade de equilibrar quem financia o sistema com quem mais utiliza os serviços.
A diferença entre os países não está na existência desses problemas, mas nas estratégias adotadas para enfrentá-los.
O envelhecimento e o equilíbrio das carteiras
O envelhecimento da população é um dos fatores mais evidentes de pressão sobre os sistemas de saúde. No entanto, seus efeitos variam conforme a estrutura adotada em cada país.
Na Alemanha, o seguro privado forma reservas ao longo do tempo para ajudar a financiar as despesas médicas durante a velhice. Ainda assim, a menor mobilidade dos beneficiários entre diferentes regimes pode tornar a situação mais delicada para parte da população idosa.
Na Austrália, o desafio está relacionado à permanência dos jovens e saudáveis nos planos privados. Quando esse grupo deixa o sistema, a carteira tende a envelhecer, aumentando o custo médio dos beneficiários que permanecem.
No Brasil, a dinâmica também é complexa, especialmente nos planos individuais e familiares, que possuem regras de reajuste diferentes das aplicadas aos contratos coletivos.
Apesar das diferenças entre os modelos, existe um ponto em comum: não basta encontrar recursos para atender uma população mais velha. É necessário impedir que o aumento dos custos comprometa o equilíbrio da própria carteira.
O avanço das tecnologias amplia a pressão sobre o sistema
Outro desafio crescente está relacionado à incorporação de novas tecnologias.
Terapias gênicas, medicamentos oncológicos de última geração e tratamentos para doenças raras oferecem novas possibilidades clínicas, mas chegam ao mercado com valores capazes de pressionar significativamente os orçamentos públicos e privados.
Diversos países já desenvolveram mecanismos para enfrentar esse cenário.
No Reino Unido, a avaliação conduzida pelo NICE considera critérios de custo-efetividade e pode vincular o acesso a determinadas tecnologias ao acompanhamento dos resultados obtidos.
Na Alemanha, o sistema AMNOG relaciona a definição de preços à comprovação de benefícios adicionais oferecidos pelo medicamento.
Na Austrália, o PBAC avalia evidências de eficácia e custo antes de recomendar o subsídio de determinados tratamentos.
Embora cada sistema possua características próprias, existe uma lógica semelhante: o custo da inovação precisa ser analisado juntamente com seus resultados e benefícios reais.
O compartilhamento de risco já começa a aparecer no Brasil
O Brasil também vem desenvolvendo experiências nessa direção.
No Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde firmou um acordo de compartilhamento de risco relacionado ao Zolgensma, terapia gênica com custo médio de aproximadamente R$ 7 milhões. Nesse modelo, parte do desembolso está vinculada ao desempenho clínico do tratamento.
Na saúde suplementar, uma iniciativa semelhante foi adotada pelo A.C.Camargo Cancer Center, que firmou em 2022 um acordo com a Roche para o fornecimento de imunoterapia. O modelo previa que o fornecedor assumisse parte do custo caso os resultados clínicos esperados não fossem alcançados.
Posteriormente, esse tipo de acordo passou a ser ampliado para outros tratamentos e fabricantes.
Essas experiências representam uma mudança importante: em vez de discutir apenas quanto custa uma tecnologia, passa-se a considerar também quais resultados ela entrega.
A escala de compra influencia diretamente a capacidade de negociação
A negociação de medicamentos e tecnologias de alto custo também depende do poder de compra de quem contrata.
Sistemas públicos possuem uma vantagem natural nesse aspecto, pois concentram uma grande quantidade de pacientes e podem utilizar essa escala para negociar descontos, preços e condições de acesso.
Na saúde suplementar, porém, a demanda está distribuída entre operadoras de diferentes portes. Uma empresa com 50 mil beneficiários, por exemplo, dificilmente terá o mesmo poder de negociação que um grande sistema responsável por milhões de pessoas.
Uma possível alternativa seria ampliar a coordenação entre os setores público e privado.
Caso a União conduzisse negociações de determinados medicamentos de alto custo para o SUS e criasse mecanismos para a participação da saúde suplementar em acordos semelhantes, seria possível reunir uma demanda maior e fortalecer o poder de negociação.
Isso poderia contribuir para a obtenção de condições mais favoráveis para ambos os setores.
Um modelo que exigiria novas regras
Uma eventual compra coordenada entre o setor público e a saúde suplementar exigiria, no entanto, um marco jurídico específico.
O artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 oferece uma referência para esse tipo de interação. Atualmente, o dispositivo prevê o ressarcimento ao SUS quando beneficiários de planos de saúde utilizam serviços públicos que já possuem cobertura contratual.
Um modelo conjunto para aquisição de medicamentos de alto custo exigiria regras próprias sobre compra, participação das instituições, remuneração e divisão de riscos.
A ideia de coordenar diferentes compradores não é inédita.
A União Europeia, por exemplo, já utiliza mecanismos de aquisição conjunta de vacinas e outras contramedidas médicas em benefício dos Estados-membros. Embora o modelo europeu não seja diretamente equivalente a uma integração entre SUS e saúde suplementar, a lógica é semelhante: unir demandas dispersas para ganhar escala e ampliar a segurança de abastecimento.
No Brasil, qualquer iniciativa nessa direção dependeria de regulamentação específica.
Antes da integração, existe um desafio de dados
Entretanto, existe uma questão anterior à própria negociação conjunta: a integração das informações.
Em 2010, uma decisão da Justiça Federal do Rio de Janeiro, em ação civil pública proposta pelo Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, afastou a obrigatoriedade de informar a Classificação Internacional de Doenças (CID) nas guias utilizadas no padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar.
A decisão teve como fundamento a proteção da privacidade dos pacientes.
No entanto, essa limitação também reduziu a capacidade de relacionar procedimentos realizados às condições de saúde que levaram à sua indicação. Isso dificulta análises epidemiológicas, o acompanhamento de jornadas assistenciais e a avaliação dos resultados de determinados tratamentos.
Superar esse desafio não significa reduzir a importância da privacidade.
O objetivo seria construir uma estrutura de interoperabilidade entre o SUS e a saúde suplementar, baseada em regras claras, proporcionais e compatíveis com a proteção dos dados dos pacientes.
Dois desafios que exigem coordenação
O cenário aponta para duas possibilidades importantes para o Brasil.
A primeira é desenvolver mecanismos capazes de coordenar a aquisição de medicamentos de alto custo entre os setores público e privado, utilizando maior escala de negociação e modelos de compartilhamento de risco.
A segunda é avançar na interoperabilidade das informações de saúde, permitindo uma visão mais ampla das condições de saúde, jornadas assistenciais e resultados dos tratamentos.
Nenhuma dessas alternativas exige a substituição completa do modelo atual.
Ambas, porém, dependem de maior coordenação entre os diferentes participantes do sistema.
O envelhecimento da população e o crescimento das tecnologias de alto custo dificilmente poderão ser enfrentados apenas dentro das fronteiras de cada instituição ou setor. Para avançar, será necessário que operadoras, ANS e Ministério da Saúde reconheçam que alguns dos maiores desafios da saúde brasileira exigem respostas integradas.
Fonte: Medicina S/A.
