Caso esse entendimento seja adotado, a tributação incidente sobre uma mesma receita poderá superar em mais de três vezes o valor originalmente previsto. No entanto, em nossa avaliação, a Lei Complementar nº 214/2025 não fornece fundamento para que esse resultado seja aplicado.

A análise começa por dois dispositivos da própria LC nº 214/2025, que tratam de situações distintas dentro da relação entre a cooperativa e seus cooperados.

O art. 271 estabelece que, quando a cooperativa optar pelo regime cooperativo, as operações realizadas entre a cooperativa e o cooperado estarão sujeitas à alíquota zero de CBS. Já o art. 6º, XI, da mesma legislação aborda especificamente o repasse financeiro realizado pela cooperativa ao cooperado em razão de sua produção. Nesse caso, a legislação não determina alíquota zero, mas sim a não incidência do tributo.

É justamente nessa diferença que está o principal ponto da discussão.

O art. 332, §8º, do Decreto nº 12.955/2026, responsável pela regulamentação da CBS, impede a dedução de custos relacionados a fornecimentos submetidos à alíquota zero nos termos do art. 391. Esse dispositivo regulamenta especificamente o art. 271.

A partir disso, surgiu no mercado o entendimento de que a restrição também poderia atingir os valores repassados aos cooperados. Entretanto, o repasse financeiro não está previsto no art. 391. Ele é tratado pelo art. 6º, XI, sob um instituto jurídico diferente e, consequentemente, com efeitos normativos distintos.

Essa diferenciação técnica pode ser determinante para definir se a cooperativa poderá continuar deduzindo seus custos assistenciais ou se passará a recolher CBS sobre a totalidade de sua receita bruta.

A Reforma Tributária não apenas substituiu tributos como PIS, Cofins, ICMS, ISS e IPI pela CBS e pelo IBS. A LC nº 214/2025 também criou regimes específicos para setores que apresentam características próprias e que, por isso, demandam regras diferenciadas.

Entre esses regimes, dois possuem especial importância para o caso analisado: o regime destinado às operações de planos privados de assistência à saúde, previsto nos arts. 234 a 243, e o regime específico das sociedades cooperativas, estabelecido no art. 271.

Para as cooperativas médicas e odontológicas, essa estrutura possui uma importância ainda maior. Essas entidades passaram a estar submetidas, simultaneamente, a dois regimes específicos.

De um lado, o regime aplicável às operadoras de planos de saúde disciplina a atividade externa relacionada à operação dos planos. De outro, o regime cooperativo, de adesão facultativa e instituído em atendimento aos arts. 146, III, “c”, e 156-A, §6º, III, da Constituição Federal, disciplina a relação interna existente entre a cooperativa e seus cooperados.

A interpretação da Lei Complementar não demonstra, inicialmente, uma incompatibilidade entre esses dois regimes. Cada um deles aparenta regulamentar uma dimensão diferente da mesma atividade.

Apesar disso, passou a prevalecer no mercado a interpretação de que a escolha pelo regime cooperativo, em razão do art. 332, §8º, do Decreto, impediria a cooperativa de deduzir os valores repassados aos médicos e dentistas cooperados no cálculo da base da CBS.

O problema dessa interpretação está no fato de que ela desconsidera a distinção feita expressamente pela própria Lei Complementar.

O §8º estabelece uma restrição para fornecimentos sujeitos à alíquota zero nos termos do art. 391. O dispositivo não faz referência ao art. 6º, XI. É justamente esse último artigo que trata dos repasses financeiros aos cooperados e os enquadra como operações de não incidência, e não como operações submetidas à alíquota zero.

Além disso, existe uma aparente inconsistência dentro do próprio Decreto. O art. 6º, XI, reconhece, no mesmo conjunto normativo em que está inserido o §8º, que o repasse corresponde a uma operação de não incidência.

Dessa forma, não parece coerente que uma mesma regulamentação classifique determinada operação como estando fora do campo de incidência tributária e, simultaneamente, considere o custo relacionado a ela como se correspondesse a um fornecimento sujeito à alíquota zero para fins de impedir sua dedução.

Essa discussão ganha ainda mais importância no caso das cooperativas médicas e odontológicas devido às particularidades de sua estrutura contábil e operacional.

Em cooperativas cujo objeto está relacionado à entrega de bens tangíveis, como ocorre em determinados casos nas cooperativas agropecuárias, o fornecimento e o posterior repasse financeiro podem representar momentos distintos, inclusive com registros contábeis independentes.

Nas cooperativas médicas, porém, a dinâmica não ocorre necessariamente dessa maneira.

O médico cooperado presta os atendimentos, sua produção assistencial é apurada e, posteriormente, recebe o valor correspondente por meio do repasse.

O próprio Plano de Contas Padrão da ANS, estabelecido pela RN nº 528/2022, determina que o custo assistencial seja reconhecido quando ocorre o pagamento efetivo ao prestador.

Esse tratamento indica que, no funcionamento dessas cooperativas, não haveria necessariamente um fornecimento submetido à alíquota zero separado do próprio repasse. O evento economicamente identificável seria o próprio repasse, classificado pela Lei Complementar e pelo Decreto como operação de não incidência.

Um exemplo simples permite visualizar a dimensão desse impacto.

Imagine uma cooperativa que arrecade R$ 1.000 em mensalidades e realize R$ 700 em repasses aos médicos cooperados.

Considerando a possibilidade de dedução, a CBS seria de aproximadamente R$ 31,80. Caso essa dedução fosse impedida, o valor poderia alcançar aproximadamente R$ 106,00.

Isso representaria um aumento superior a 200% sobre a mesma operação econômica.

Além do aspecto tributário, a interpretação que elimina a possibilidade de dedução também pode entrar em conflito com a própria finalidade constitucional atribuída ao regime cooperativo.

A Constituição Federal determina que o ato cooperativo receba tratamento tributário adequado e estabelece a existência de um regime específico para as sociedades cooperativas.

Assim, uma interpretação segundo a qual a adesão ao regime cooperativo resulte em uma carga tributária maior do que aquela suportada por uma operadora comercial não cooperativa parece contrariar a lógica que fundamenta a criação desse tratamento diferenciado.

A discussão ainda é recente e, até o momento, não houve manifestação específica da Receita Federal, do Comitê Gestor do IBS ou do Poder Judiciário sobre a questão.

Essa ausência de posicionamento oficial, contudo, não reduz a importância do tema.

A opção pelo regime cooperativo possui caráter irretratável durante o respectivo ano-calendário, enquanto a janela de opção relacionada ao ano de 2027 se inicia em setembro de 2026.

Com isso, cooperativas médicas e odontológicas terão de tomar uma decisão em um cenário de incerteza regulatória, sem que exista, até o momento, uma manifestação oficial capaz de confirmar qual interpretação será adotada.

Diante desse contexto, a escolha pelo regime cooperativo não deve ser tratada apenas como uma decisão de natureza tributária.

Cada cooperativa deverá realizar uma simulação financeira própria, avaliando os efeitos concretos de cada possibilidade e considerando os diferentes cenários de tributação.

Também será necessário analisar se a distinção jurídica entre alíquota zero e não incidência oferece fundamento suficiente para defender a continuidade da dedutibilidade dos repasses, inclusive mediante eventual adoção de medida judicial preventiva, caso essa estratégia seja considerada adequada às características e necessidades de cada cooperativa.

Fonte: Medicina S/A.

De acordo com a autora da proposta, deputada Laura Carneiro (PSD-RJ), esses medicamentos podem contribuir para controlar a progressão de enfermidades como artrite reumatoide, esclerose múltipla, doença de Crohn, artrite psoriásica e dermatite atópica, além de ajudar na prevenção de possíveis complicações.

A parlamentar também ressaltou que os medicamentos administrados por via oral podem representar uma alternativa aos tratamentos realizados por infusão, que normalmente dependem de estruturas hospitalares ou ambulatoriais.

Parecer favorável

A Comissão aprovou o substitutivo apresentado pela relatora do projeto, deputada Rosangela Moro (PL-SP).

Segundo a relatora, a legislação vigente já prevê a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos orais destinados ao tratamento do câncer. No entanto, não existe uma determinação semelhante para outras doenças graves e progressivas, o que pode dificultar o acesso dos pacientes a tratamentos que podem ser realizados fora de hospitais e clínicas.

Regras para a cobertura

Para Rosangela Moro, o texto substitutivo proporciona maior segurança jurídica e estabelece critérios mais objetivos para definir quais medicamentos deverão ser contemplados pelos planos de saúde.

Entre os requisitos previstos estão:

• apresentação de prescrição médica;
• medicamento com registro sanitário e indicação terapêutica aprovada em bula pelo órgão federal responsável pela vigilância sanitária;
• atendimento às respectivas Diretrizes de Utilização;
• inclusão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando a indicação terapêutica e o público correspondente.

A proposta modifica dispositivos da Lei dos Planos de Saúde.

Próximas etapas

Como tramita em caráter conclusivo, o projeto seguirá para análise da Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania.

Para que a medida entre efetivamente em vigor, o projeto ainda precisará ser aprovado pela Câmara dos Deputados e pelo Senado Federal.

Fonte: Medicina S/A.

O texto também prevê uma alternativa para os casos em que o prazo não seja cumprido: exames realizados na rede privada poderão ter seus laudos aceitos pelo SUS, permitindo que o paciente dê continuidade ao atendimento e inicie o tratamento com mais agilidade.

Prazo de espera passaria a considerar o risco do paciente

Atualmente, o SUS não possui uma regra geral que estabeleça prazos máximos para a realização de exames diagnósticos. Existem, porém, situações específicas com regras próprias.

Nos casos de suspeita de câncer, por exemplo, a Lei nº 13.896/19 determina que determinados exames sejam realizados em até 30 dias após a solicitação médica. Já decisões judiciais têm considerado períodos superiores a 100 dias como excessivos em determinadas situações.

Pelo projeto, os prazos para realização dos exames deverão considerar o nível de risco clínico de cada paciente.

A classificação deverá contemplar, no mínimo, três categorias:

• Alto risco, para situações de urgência;
• Risco moderado;
• Baixo risco, para procedimentos eletivos.

A proposta busca evitar que todos os pacientes sejam submetidos ao mesmo critério de espera, priorizando aqueles que apresentam maior necessidade clínica.

Listas de espera deverão ser divulgadas

Outro ponto previsto no texto é a divulgação das listas de espera para exames e procedimentos diagnósticos.

A medida pretende ampliar a transparência sobre o acesso aos serviços e permitir um acompanhamento mais claro da posição dos pacientes nas filas do SUS.

Segundo os autores do projeto, os deputados Gilson Marques (Novo-SC) e Luiz Lima (Novo-RJ), a demora para a realização de exames representa um dos principais entraves enfrentados pela rede pública.

Na avaliação dos parlamentares, o atraso pode comprometer a rapidez do diagnóstico e, consequentemente, contribuir para tratamentos mais complexos e onerosos.

Exames particulares poderão ser considerados pelo SUS

A proposta também estabelece uma alternativa quando o exame não for realizado dentro do prazo definido.

Nesse caso, o paciente poderá optar por realizar o procedimento na rede privada utilizando recursos próprios. O laudo produzido poderá ser aceito pela rede pública para que o atendimento tenha continuidade.

O texto prevê ainda que a realização do exame particular não fará com que o paciente perca sua posição na lista de espera do SUS para os tratamentos posteriores.

Dessa forma, o objetivo é permitir que o diagnóstico seja obtido com maior rapidez, sem retirar do usuário o direito à continuidade do tratamento pelo sistema público.

Próximas etapas do projeto

O Projeto de Lei 3045/26 será analisado, em caráter conclusivo, pelas comissões de:

• Saúde;
• Constituição e Justiça e de Cidadania.

Para que a proposta se transforme em lei, ainda será necessária sua aprovação pela Câmara dos Deputados e pelo Senado Federal.

Fonte: Medicina S/A.

Pela proposta, as gestantes poderão realizar ultrassonografias semanalmente a partir do sexto mês de gestação, correspondente à 24ª semana. A condição de alto risco deverá ser comprovada por meio de laudo médico ou guia de encaminhamento.

Liberação sem demora

O projeto estabelece critérios para que a autorização seja considerada imediata. Segundo o texto, as operadoras não poderão submeter o exame a auditorias prévias ou a outros mecanismos de regulação que atrasem sua realização por mais de 15 minutos.

A proposta é de autoria do deputado Paulo Teixeira (PT-SP), que defende a redução de barreiras burocráticas para gestantes que necessitam de acompanhamento mais frequente.

Segundo o parlamentar, a demora na liberação de procedimentos pode representar riscos para gestantes e seus bebês, especialmente em situações que exigem monitoramento contínuo.

“A burocracia não pode se sobrepor à urgência da vida humana”, afirmou o deputado.

Penalidades previstas

Caso o projeto seja aprovado e as futuras regras sejam descumpridas, as operadoras poderão estar sujeitas às sanções previstas na Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também poderá aplicar multas diárias pelo descumprimento das determinações.

Próximas etapas

A proposta tramita em caráter conclusivo e será analisada pelas comissões de:

• Saúde;
• Defesa do Consumidor;
• Defesa dos Direitos da Mulher;
• Constituição e Justiça e de Cidadania.

Para se tornar lei, o Projeto de Lei 3273/26 ainda precisa ser aprovado pela Câmara dos Deputados e pelo Senado Federal.

Fonte: Medicina S/A.

A diferença entre os países não está na existência desses problemas, mas nas estratégias adotadas para enfrentá-los.

O envelhecimento e o equilíbrio das carteiras

O envelhecimento da população é um dos fatores mais evidentes de pressão sobre os sistemas de saúde. No entanto, seus efeitos variam conforme a estrutura adotada em cada país.

Na Alemanha, o seguro privado forma reservas ao longo do tempo para ajudar a financiar as despesas médicas durante a velhice. Ainda assim, a menor mobilidade dos beneficiários entre diferentes regimes pode tornar a situação mais delicada para parte da população idosa.

Na Austrália, o desafio está relacionado à permanência dos jovens e saudáveis nos planos privados. Quando esse grupo deixa o sistema, a carteira tende a envelhecer, aumentando o custo médio dos beneficiários que permanecem.

No Brasil, a dinâmica também é complexa, especialmente nos planos individuais e familiares, que possuem regras de reajuste diferentes das aplicadas aos contratos coletivos.

Apesar das diferenças entre os modelos, existe um ponto em comum: não basta encontrar recursos para atender uma população mais velha. É necessário impedir que o aumento dos custos comprometa o equilíbrio da própria carteira.

O avanço das tecnologias amplia a pressão sobre o sistema

Outro desafio crescente está relacionado à incorporação de novas tecnologias.

Terapias gênicas, medicamentos oncológicos de última geração e tratamentos para doenças raras oferecem novas possibilidades clínicas, mas chegam ao mercado com valores capazes de pressionar significativamente os orçamentos públicos e privados.

Diversos países já desenvolveram mecanismos para enfrentar esse cenário.

No Reino Unido, a avaliação conduzida pelo NICE considera critérios de custo-efetividade e pode vincular o acesso a determinadas tecnologias ao acompanhamento dos resultados obtidos.

Na Alemanha, o sistema AMNOG relaciona a definição de preços à comprovação de benefícios adicionais oferecidos pelo medicamento.

Na Austrália, o PBAC avalia evidências de eficácia e custo antes de recomendar o subsídio de determinados tratamentos.

Embora cada sistema possua características próprias, existe uma lógica semelhante: o custo da inovação precisa ser analisado juntamente com seus resultados e benefícios reais.

O compartilhamento de risco já começa a aparecer no Brasil

O Brasil também vem desenvolvendo experiências nessa direção.

No Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde firmou um acordo de compartilhamento de risco relacionado ao Zolgensma, terapia gênica com custo médio de aproximadamente R$ 7 milhões. Nesse modelo, parte do desembolso está vinculada ao desempenho clínico do tratamento.

Na saúde suplementar, uma iniciativa semelhante foi adotada pelo A.C.Camargo Cancer Center, que firmou em 2022 um acordo com a Roche para o fornecimento de imunoterapia. O modelo previa que o fornecedor assumisse parte do custo caso os resultados clínicos esperados não fossem alcançados.

Posteriormente, esse tipo de acordo passou a ser ampliado para outros tratamentos e fabricantes.

Essas experiências representam uma mudança importante: em vez de discutir apenas quanto custa uma tecnologia, passa-se a considerar também quais resultados ela entrega.

A escala de compra influencia diretamente a capacidade de negociação

A negociação de medicamentos e tecnologias de alto custo também depende do poder de compra de quem contrata.

Sistemas públicos possuem uma vantagem natural nesse aspecto, pois concentram uma grande quantidade de pacientes e podem utilizar essa escala para negociar descontos, preços e condições de acesso.

Na saúde suplementar, porém, a demanda está distribuída entre operadoras de diferentes portes. Uma empresa com 50 mil beneficiários, por exemplo, dificilmente terá o mesmo poder de negociação que um grande sistema responsável por milhões de pessoas.

Uma possível alternativa seria ampliar a coordenação entre os setores público e privado.

Caso a União conduzisse negociações de determinados medicamentos de alto custo para o SUS e criasse mecanismos para a participação da saúde suplementar em acordos semelhantes, seria possível reunir uma demanda maior e fortalecer o poder de negociação.

Isso poderia contribuir para a obtenção de condições mais favoráveis para ambos os setores.

Um modelo que exigiria novas regras

Uma eventual compra coordenada entre o setor público e a saúde suplementar exigiria, no entanto, um marco jurídico específico.

O artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 oferece uma referência para esse tipo de interação. Atualmente, o dispositivo prevê o ressarcimento ao SUS quando beneficiários de planos de saúde utilizam serviços públicos que já possuem cobertura contratual.

Um modelo conjunto para aquisição de medicamentos de alto custo exigiria regras próprias sobre compra, participação das instituições, remuneração e divisão de riscos.

A ideia de coordenar diferentes compradores não é inédita.

A União Europeia, por exemplo, já utiliza mecanismos de aquisição conjunta de vacinas e outras contramedidas médicas em benefício dos Estados-membros. Embora o modelo europeu não seja diretamente equivalente a uma integração entre SUS e saúde suplementar, a lógica é semelhante: unir demandas dispersas para ganhar escala e ampliar a segurança de abastecimento.

No Brasil, qualquer iniciativa nessa direção dependeria de regulamentação específica.

Antes da integração, existe um desafio de dados

Entretanto, existe uma questão anterior à própria negociação conjunta: a integração das informações.

Em 2010, uma decisão da Justiça Federal do Rio de Janeiro, em ação civil pública proposta pelo Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, afastou a obrigatoriedade de informar a Classificação Internacional de Doenças (CID) nas guias utilizadas no padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar.

A decisão teve como fundamento a proteção da privacidade dos pacientes.

No entanto, essa limitação também reduziu a capacidade de relacionar procedimentos realizados às condições de saúde que levaram à sua indicação. Isso dificulta análises epidemiológicas, o acompanhamento de jornadas assistenciais e a avaliação dos resultados de determinados tratamentos.

Superar esse desafio não significa reduzir a importância da privacidade.

O objetivo seria construir uma estrutura de interoperabilidade entre o SUS e a saúde suplementar, baseada em regras claras, proporcionais e compatíveis com a proteção dos dados dos pacientes.

Dois desafios que exigem coordenação

O cenário aponta para duas possibilidades importantes para o Brasil.

A primeira é desenvolver mecanismos capazes de coordenar a aquisição de medicamentos de alto custo entre os setores público e privado, utilizando maior escala de negociação e modelos de compartilhamento de risco.

A segunda é avançar na interoperabilidade das informações de saúde, permitindo uma visão mais ampla das condições de saúde, jornadas assistenciais e resultados dos tratamentos.

Nenhuma dessas alternativas exige a substituição completa do modelo atual.

Ambas, porém, dependem de maior coordenação entre os diferentes participantes do sistema.

O envelhecimento da população e o crescimento das tecnologias de alto custo dificilmente poderão ser enfrentados apenas dentro das fronteiras de cada instituição ou setor. Para avançar, será necessário que operadoras, ANS e Ministério da Saúde reconheçam que alguns dos maiores desafios da saúde brasileira exigem respostas integradas.

Fonte: Medicina S/A.

O tema levanta uma questão estratégica para operadoras e todo o ecossistema da saúde: como ampliar o acesso à inovação sem comprometer a sustentabilidade financeira do sistema?

O desafio ganha ainda mais relevância em um cenário marcado pelo envelhecimento da população e pelo crescimento das doenças crônicas. Durante anos, a principal preocupação do setor esteve concentrada no aumento da utilização de serviços de saúde. Agora, uma nova variável passa a influenciar diretamente essa equação: tratamentos inovadores, com potencial clínico significativo, mas que também podem elevar de forma relevante os custos assistenciais.

Talvez, porém, a discussão não deva se limitar ao custo de incorporar os medicamentos GLP-1.

A pergunta mais importante é: como utilizar essas terapias de forma adequada, segura, eficiente e baseada em critérios clínicos e dados confiáveis?

O custo do medicamento é apenas uma parte da equação

A obesidade é uma condição crônica, multifatorial e progressiva, associada ao desenvolvimento ou agravamento de diversas outras doenças. Diabetes tipo 2, hipertensão, doenças cardiovasculares e problemas osteoarticulares estão entre as condições que podem estar relacionadas ao excesso de peso e que também representam impactos importantes para a utilização e os custos da assistência à saúde.

Por isso, avaliar apenas o preço de uma medicação oferece uma visão limitada.

Quando a análise considera toda a jornada do beneficiário, entram na equação fatores como a prevenção de complicações, a redução da necessidade de internações e procedimentos de maior complexidade, a melhoria da qualidade de vida e até os impactos sobre produtividade e bem-estar.

É nesse momento que os dados passam a assumir um papel estratégico.

Quem realmente pode se beneficiar do tratamento?

Para que terapias de alto custo sejam incorporadas de maneira sustentável, as organizações precisam ir além da simples disponibilização do medicamento.

Algumas perguntas se tornam fundamentais:

• Qual parcela da população é elegível para esse tratamento?
• Quais beneficiários apresentam maior risco de evolução para eventos clínicos de alto custo?
• Quais critérios devem orientar a indicação da terapia?
• Como acompanhar a adesão e a continuidade do tratamento?
• Como medir sua efetividade ao longo do tempo?
• Quais indicadores clínicos, assistenciais e financeiros devem ser utilizados para avaliar os resultados?

Essas respostas não podem depender apenas de percepções ou análises isoladas. Elas exigem uma visão integrada da jornada de saúde.

A interoperabilidade como base para decisões mais inteligentes

A construção dessa visão depende da conexão entre diferentes tipos de informação.

Dados clínicos, farmacêuticos, atuariais e assistenciais precisam ser analisados em conjunto. Para isso, informações geradas por operadoras, hospitais, clínicas, laboratórios, programas de cuidado, prescrições eletrônicas, medicamentos e dispositivos precisam estar conectadas.

Sem interoperabilidade, os dados permanecem distribuídos entre diferentes sistemas e oferecem apenas uma visão fragmentada do beneficiário. Como consequência, a capacidade de análise e tomada de decisão também se torna limitada.

Quando essas informações passam a dialogar entre si, torna-se possível construir uma visão longitudinal do paciente e acompanhar sua trajetória de saúde de maneira mais completa.

Da análise de dados à gestão da saúde populacional

A integração das informações permite uma abordagem mais estratégica da saúde populacional.

Com uma visão mais ampla, torna-se possível identificar precocemente pessoas com maior risco clínico, direcionar tratamentos para quem apresenta maior potencial de benefício e acompanhar os resultados de forma contínua.

Essa capacidade também permite avaliar o impacto das decisões sob diferentes perspectivas: clínica, assistencial e econômica.

A mudança é significativa. A discussão deixa de estar concentrada exclusivamente no controle de despesas e passa a considerar um conceito mais amplo: a geração de valor em saúde.

O desafio vai além dos medicamentos GLP-1

Os medicamentos baseados em GLP-1 representam apenas uma parte de uma transformação maior. Nos próximos anos, outras terapias inovadoras e de alto custo devem chegar ao mercado, ampliando a necessidade de decisões cada vez mais criteriosas.

Nesse cenário, a vantagem competitiva das organizações não estará simplesmente na quantidade de dados disponíveis.

O diferencial estará na capacidade de conectar informações, transformar dados dispersos em inteligência e utilizar esse conhecimento para apoiar decisões clínicas, atuariais e estratégicas.

Mais do que possuir grandes bases de dados, será necessário compreender a jornada do beneficiário como um todo.

O futuro exige uma nova lógica de gestão

A incorporação de uma inovação não pode ser resumida à decisão de cobrir ou não uma determinada terapia.

A questão central passa a ser entender para quem o tratamento deve ser indicado, em que momento, sob quais critérios e quais resultados ele é capaz de gerar.

Essa é uma das grandes oportunidades da saúde suplementar brasileira: utilizar inovação e dados de forma integrada para construir decisões mais precisas, tratamentos mais adequados e uma gestão mais sustentável.

No futuro, o maior desafio talvez não seja apenas acompanhar a chegada de novas tecnologias, mas criar a inteligência necessária para utilizá-las da melhor forma possível.

Fonte: Medicina S/A.

O texto ainda está em tramitação no Congresso Nacional.

O que é a SHUa?

A Síndrome Hemolítico-Urêmica atípica é uma doença rara relacionada a alterações no funcionamento do sistema imunológico. Nessa condição, mecanismos de defesa do organismo podem passar a atacar células saudáveis devido a alterações genéticas ou à ação de anticorpos.

Entre os principais sintomas estão o cansaço intenso, a palidez e o aparecimento de manchas roxas na pele. Esses sinais podem estar associados à anemia, à redução do número de plaquetas e à ocorrência de lesão renal aguda.

Cobertura pelo SUS e pelos planos de saúde

De acordo com a proposta, pacientes com SHUa deverão ter acesso ao tratamento por meio do SUS.

Para os beneficiários de planos de saúde, o projeto prevê a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos realizados em ambiente domiciliar, incluindo medicamentos de uso oral ou injetável indicados para a condição.

Segundo o autor da proposta, deputado Roberto Monteiro Pai (PL-RJ), o acesso a terapias mais modernas para o tratamento da SHUa ainda é limitado no Brasil, especialmente para famílias que dependem da rede pública para garantir a continuidade do cuidado.

Incentivo à produção nacional de medicamentos

Outro ponto previsto no projeto é o incentivo à pesquisa e à produção nacional dos medicamentos utilizados no tratamento da doença.

A proposta determina que o governo federal priorize o desenvolvimento desses tratamentos no país, considerando especialmente a capacidade da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A medida busca reduzir a dependência de medicamentos importados e ampliar a autonomia do Brasil no atendimento aos pacientes.

Segundo o parlamentar, o objetivo é evitar que pessoas diagnosticadas com doenças raras tenham o acesso ao tratamento comprometido por obstáculos burocráticos ou limitações econômicas.

“É o dever do Estado assegurar que cidadãos com doenças raras não sejam deixados para trás por questões burocráticas ou econômicas”, afirmou o deputado.

O projeto também sugere que a futura legislação receba o nome de Paulo Felipe da Silva, como homenagem à sua atuação na busca pelo acesso a tratamentos destinados à SHUa.

Próximas etapas

O Projeto de Lei 2732/26 será analisado, em caráter conclusivo, pelas comissões de:

• Saúde;
• Finanças e Tributação;
• Constituição e Justiça e de Cidadania.

Para que a proposta entre em vigor, o texto ainda precisará ser aprovado pela Câmara dos Deputados e pelo Senado Federal.

Com informações da Agência Câmara de Notícias.

Fonte: Medicina S/A.

Esse cenário mudou. Com o aumento expressivo dos afastamentos relacionados a transtornos emocionais e a atualização da NR-1, a saúde mental passou a ocupar uma posição central na gestão corporativa. Hoje, ela está diretamente ligada à produtividade, ao compliance trabalhista, à sustentabilidade financeira e à retenção de talentos.

O crescimento dos casos de ansiedade, burnout, estresse crônico e depressão trouxe impactos concretos para as organizações. Empresas convivem cada vez mais com aumento do absenteísmo, queda de performance, presenteísmo, rotatividade elevada e desgaste organizacional. O que antes era tratado apenas como uma questão humana passou também a ser um fator operacional e financeiro.

Nesse contexto, a nova abordagem da NR-1 representa uma mudança importante. A norma reforça a necessidade de identificar, avaliar e monitorar riscos psicossociais dentro das empresas, incluindo fatores como:

• Sobrecarga de trabalho;
• Pressão excessiva por resultados;
• Ambiguidade de funções;
• Assédio moral;
• Falta de segurança psicológica;
• Jornadas prolongadas;
• Desequilíbrio entre vida pessoal e profissional.

Na prática, isso significa que a saúde mental deixou de ser tratada apenas após o adoecimento. O foco agora está na prevenção, monitoramento contínuo e gestão de riscos.

Com essa transformação, empresas começam a incorporar indicadores relacionados à saúde emocional em seus processos de gestão. Entre os principais KPIs acompanhados atualmente estão:

• Taxa de afastamentos relacionados à saúde mental;
• Índices de absenteísmo e presenteísmo;
• Níveis de engajamento;
• Segurança psicológica das equipes;
• Retenção de talentos;
• Indicadores de clima organizacional.

O presenteísmo, inclusive, tem chamado atenção das organizações. Diferente do absenteísmo, onde o colaborador se afasta, o presenteísmo acontece quando o profissional permanece trabalhando, mas com sua capacidade emocional e cognitiva comprometida. Isso impacta diretamente produtividade, tomada de decisão, criatividade e relacionamento entre equipes.

Ao integrar dados, saúde ocupacional e gestão estratégica, as empresas passam a ter maior capacidade de antecipar riscos e identificar sinais de desgaste antes que o adoecimento se agrave. Essa visão preventiva permite criar ambientes mais saudáveis, reduzir custos operacionais e melhorar a performance organizacional.

Mais do que ampliar acesso a suporte psicológico, o desafio atual está em revisar estruturas internas que contribuem para o desgaste emocional. Isso envolve liderança, cultura organizacional, comunicação, distribuição de demandas e modelos de gestão.

A tendência é que a saúde mental se consolide como um dos indicadores mais relevantes dentro das empresas nos próximos anos. Organizações que não acompanharem essa transformação podem enfrentar aumento de custos, dificuldades na retenção de profissionais e impactos diretos em produtividade e reputação.

Hoje, saúde mental já não é apenas um diferencial competitivo. Ela se tornou parte essencial da sustentabilidade e da eficiência das empresas.

Fonte: Medicina S/A.

Os números mostram uma escalada contínua nos últimos anos. Em 2021, o montante era de R$ 1,7 bilhão. Em 2022, subiu para R$ 2,3 bilhões. Já em 2023, alcançou R$ 4 bilhões, chegando a R$ 4,6 bilhões em 2024 até atingir o patamar atual.

O impacto financeiro vem pressionando empresas do setor. De acordo com a pesquisa, 64% das companhias precisaram recorrer a empréstimos bancários para manter suas operações em dia, enquanto os atrasos e retenções comprometeram cerca de 36% do faturamento dessas organizações.

Os R$ 5,787 bilhões identificados no estudo estão divididos em três principais frentes:

• R$ 2,077 bilhões relacionados à retenção de faturamento, situação em que hospitais ou operadoras impedem a cobrança mesmo após procedimentos previamente autorizados;
• R$ 167,17 milhões em glosas consideradas indevidas, quando pagamentos são adiados apesar da autorização já concedida;
• R$ 3,543 bilhões em inadimplência direta.

Segundo Sérgio Rocha, presidente da ABRAIDI, as glosas e atrasos já fazem parte da rotina de muitas empresas do setor. O estudo aponta que 74% das companhias sofreram algum tipo de glosa, e em 35% dos casos as contas já haviam sido previamente aprovadas.

O cenário da inadimplência também preocupa pela velocidade de crescimento. Em comparação ao ano anterior, o aumento foi de 71%. Para efeito de comparação, o saldo registrado foi de R$ 708 milhões em 2021, R$ 950 milhões em 2022, R$ 1,422 bilhão em 2023, R$ 2,069 bilhões em 2024 e agora ultrapassa R$ 3,5 bilhões.

Além do crescimento expressivo, o levantamento aponta impactos diretos na sustentabilidade financeira das empresas. Segundo a entidade, o valor não recebido representa aproximadamente 22% de todo o faturamento gerado pelas companhias do setor em 2025.

Outro ponto destacado pela pesquisa envolve o prazo médio para liberação de faturamento. Em alguns casos, hospitais e operadoras levaram cerca de 170 dias para autorizar a emissão de notas fiscais e cobranças referentes a procedimentos já realizados.

Para a ABRAIDI, esse cenário aumenta a pressão financeira sobre fornecedores e empresas da cadeia da saúde, especialmente em um ambiente econômico marcado por juros elevados e baixo crescimento. A entidade alerta que muitas organizações acabam assumindo riscos financeiros e operacionais para manter suas atividades funcionando.

Os dados completos da 9ª edição do estudo foram apresentados durante fórum promovido pela ABRAIDI em abril.

Fonte: Medicina S/A.

Esse cenário chama a atenção não apenas do consumidor, mas também das áreas de contencioso, consultoria jurídica e gestão de risco. Quando o beneficiário já possui direito ao tratamento, o fator tempo deixa de ser apenas uma questão operacional e passa a fazer parte da própria obrigação contratual assumida pelo plano de saúde.

O atraso também pode caracterizar falha contratual

O contrato de assistência médica não garante apenas a cobertura teórica de um procedimento. Ele deve assegurar acesso efetivo e adequado ao tratamento no momento em que ele é necessário. Quando a resposta da operadora ultrapassa prazos razoáveis, o serviço deixa de cumprir sua finalidade.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para atendimento e autorização de procedimentos. Nos casos classificados como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), por exemplo, o limite pode chegar a 21 dias úteis, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN nº 465/2021 e suas atualizações.

Na prática, isso significa que nem toda violação acontece através de uma negativa direta. Em muitos casos, o problema surge por meio de sucessivas reanálises, solicitações repetitivas de documentos ou atrasos sem justificativa clínica adequada. Uma operadora que prolonga indefinidamente a análise de um procedimento essencial pode causar ao consumidor prejuízos equivalentes aos de uma recusa formal.

Quando a cobertura exige resposta imediata

Existem situações em que o beneficiário não pode aguardar o fluxo burocrático da operadora. Isso acontece especialmente em cenários de urgência, emergência ou quando o tratamento possui cobertura obrigatória prevista em contrato e regulamentação.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece as diretrizes da cobertura assistencial dos planos privados de saúde. O artigo 35-C trata especificamente dos atendimentos relacionados a risco imediato à vida ou lesões que não admitem demora. Nesses casos, qualquer postergação pode comprometer diretamente a utilidade do tratamento e o próprio objetivo do contrato.

Nesse contexto, a discussão deixa de girar apenas em torno da existência do direito e passa a considerar a sua exigibilidade imediata. Se o consumidor já possui cobertura garantida, o atraso injustificado também pode representar descumprimento contratual.

A interpretação do Rol da ANS exige atenção

O debate sobre tratamentos fora do Rol da ANS ainda exige análise criteriosa. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7.265, reforçou o entendimento de que o Rol possui caráter taxativo como regra geral, admitindo exceções apenas em situações específicas e devidamente fundamentadas.

Para que haja obrigatoriedade de cobertura fora do Rol, o STF considera critérios como:

• prescrição por profissional habilitado;
• comprovação científica da eficácia do tratamento;
• ausência de alternativa terapêutica já prevista no Rol;
• e, quando necessário, registro na Anvisa.

Por isso, as discussões mais sólidas juridicamente tendem a se concentrar nos casos em que o direito à cobertura já está claramente estabelecido, seja por previsão regulatória, inclusão no Rol ou situações de urgência clínica.

Medicamentos e tratamentos de cobertura imediata

O conceito de medicamentos e tratamentos de cobertura imediata se aplica justamente às situações em que o tempo não pode se transformar em barreira ao acesso do paciente. Isso inclui terapias obrigatórias, procedimentos regulados pela ANS e tratamentos cuja eficácia depende de rápida execução.

Sob uma perspectiva estratégica, esse entendimento amplia a análise do problema. A discussão deixa de se limitar a um medicamento específico ou a uma única doença e passa a avaliar padrões de conduta das operadoras diante de direitos já reconhecidos.

Impactos para o setor corporativo

No ambiente corporativo, atrasos indevidos também representam riscos relevantes. Além de aumentar o volume de ações judiciais e pedidos de tutela de urgência, a demora pode gerar multas regulatórias, desgaste institucional e impactos financeiros para as operadoras.

Do ponto de vista de compliance e gestão jurídica, o tema exige atenção crescente. Operadoras que descumprem prazos regulatórios ou criam obstáculos incompatíveis com coberturas obrigatórias ampliam significativamente sua exposição a riscos jurídicos e reputacionais.

A saúde suplementar já não enfrenta apenas o problema das negativas diretas. Em muitos casos, a demora excessiva passou a ocupar esse mesmo espaço. Quando o direito do consumidor exige resposta imediata, o atraso também pode representar falha contratual e descumprimento da obrigação assistencial.

Fonte: Medicina S/A.