Os números mostram uma escalada contínua nos últimos anos. Em 2021, o montante era de R$ 1,7 bilhão. Em 2022, subiu para R$ 2,3 bilhões. Já em 2023, alcançou R$ 4 bilhões, chegando a R$ 4,6 bilhões em 2024 até atingir o patamar atual.

O impacto financeiro vem pressionando empresas do setor. De acordo com a pesquisa, 64% das companhias precisaram recorrer a empréstimos bancários para manter suas operações em dia, enquanto os atrasos e retenções comprometeram cerca de 36% do faturamento dessas organizações.

Os R$ 5,787 bilhões identificados no estudo estão divididos em três principais frentes:

• R$ 2,077 bilhões relacionados à retenção de faturamento, situação em que hospitais ou operadoras impedem a cobrança mesmo após procedimentos previamente autorizados;
• R$ 167,17 milhões em glosas consideradas indevidas, quando pagamentos são adiados apesar da autorização já concedida;
• R$ 3,543 bilhões em inadimplência direta.

Segundo Sérgio Rocha, presidente da ABRAIDI, as glosas e atrasos já fazem parte da rotina de muitas empresas do setor. O estudo aponta que 74% das companhias sofreram algum tipo de glosa, e em 35% dos casos as contas já haviam sido previamente aprovadas.

O cenário da inadimplência também preocupa pela velocidade de crescimento. Em comparação ao ano anterior, o aumento foi de 71%. Para efeito de comparação, o saldo registrado foi de R$ 708 milhões em 2021, R$ 950 milhões em 2022, R$ 1,422 bilhão em 2023, R$ 2,069 bilhões em 2024 e agora ultrapassa R$ 3,5 bilhões.

Além do crescimento expressivo, o levantamento aponta impactos diretos na sustentabilidade financeira das empresas. Segundo a entidade, o valor não recebido representa aproximadamente 22% de todo o faturamento gerado pelas companhias do setor em 2025.

Outro ponto destacado pela pesquisa envolve o prazo médio para liberação de faturamento. Em alguns casos, hospitais e operadoras levaram cerca de 170 dias para autorizar a emissão de notas fiscais e cobranças referentes a procedimentos já realizados.

Para a ABRAIDI, esse cenário aumenta a pressão financeira sobre fornecedores e empresas da cadeia da saúde, especialmente em um ambiente econômico marcado por juros elevados e baixo crescimento. A entidade alerta que muitas organizações acabam assumindo riscos financeiros e operacionais para manter suas atividades funcionando.

Os dados completos da 9ª edição do estudo foram apresentados durante fórum promovido pela ABRAIDI em abril.

Fonte: Medicina S/A.

Esse cenário chama a atenção não apenas do consumidor, mas também das áreas de contencioso, consultoria jurídica e gestão de risco. Quando o beneficiário já possui direito ao tratamento, o fator tempo deixa de ser apenas uma questão operacional e passa a fazer parte da própria obrigação contratual assumida pelo plano de saúde.

O atraso também pode caracterizar falha contratual

O contrato de assistência médica não garante apenas a cobertura teórica de um procedimento. Ele deve assegurar acesso efetivo e adequado ao tratamento no momento em que ele é necessário. Quando a resposta da operadora ultrapassa prazos razoáveis, o serviço deixa de cumprir sua finalidade.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para atendimento e autorização de procedimentos. Nos casos classificados como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), por exemplo, o limite pode chegar a 21 dias úteis, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN nº 465/2021 e suas atualizações.

Na prática, isso significa que nem toda violação acontece através de uma negativa direta. Em muitos casos, o problema surge por meio de sucessivas reanálises, solicitações repetitivas de documentos ou atrasos sem justificativa clínica adequada. Uma operadora que prolonga indefinidamente a análise de um procedimento essencial pode causar ao consumidor prejuízos equivalentes aos de uma recusa formal.

Quando a cobertura exige resposta imediata

Existem situações em que o beneficiário não pode aguardar o fluxo burocrático da operadora. Isso acontece especialmente em cenários de urgência, emergência ou quando o tratamento possui cobertura obrigatória prevista em contrato e regulamentação.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece as diretrizes da cobertura assistencial dos planos privados de saúde. O artigo 35-C trata especificamente dos atendimentos relacionados a risco imediato à vida ou lesões que não admitem demora. Nesses casos, qualquer postergação pode comprometer diretamente a utilidade do tratamento e o próprio objetivo do contrato.

Nesse contexto, a discussão deixa de girar apenas em torno da existência do direito e passa a considerar a sua exigibilidade imediata. Se o consumidor já possui cobertura garantida, o atraso injustificado também pode representar descumprimento contratual.

A interpretação do Rol da ANS exige atenção

O debate sobre tratamentos fora do Rol da ANS ainda exige análise criteriosa. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7.265, reforçou o entendimento de que o Rol possui caráter taxativo como regra geral, admitindo exceções apenas em situações específicas e devidamente fundamentadas.

Para que haja obrigatoriedade de cobertura fora do Rol, o STF considera critérios como:

• prescrição por profissional habilitado;
• comprovação científica da eficácia do tratamento;
• ausência de alternativa terapêutica já prevista no Rol;
• e, quando necessário, registro na Anvisa.

Por isso, as discussões mais sólidas juridicamente tendem a se concentrar nos casos em que o direito à cobertura já está claramente estabelecido, seja por previsão regulatória, inclusão no Rol ou situações de urgência clínica.

Medicamentos e tratamentos de cobertura imediata

O conceito de medicamentos e tratamentos de cobertura imediata se aplica justamente às situações em que o tempo não pode se transformar em barreira ao acesso do paciente. Isso inclui terapias obrigatórias, procedimentos regulados pela ANS e tratamentos cuja eficácia depende de rápida execução.

Sob uma perspectiva estratégica, esse entendimento amplia a análise do problema. A discussão deixa de se limitar a um medicamento específico ou a uma única doença e passa a avaliar padrões de conduta das operadoras diante de direitos já reconhecidos.

Impactos para o setor corporativo

No ambiente corporativo, atrasos indevidos também representam riscos relevantes. Além de aumentar o volume de ações judiciais e pedidos de tutela de urgência, a demora pode gerar multas regulatórias, desgaste institucional e impactos financeiros para as operadoras.

Do ponto de vista de compliance e gestão jurídica, o tema exige atenção crescente. Operadoras que descumprem prazos regulatórios ou criam obstáculos incompatíveis com coberturas obrigatórias ampliam significativamente sua exposição a riscos jurídicos e reputacionais.

A saúde suplementar já não enfrenta apenas o problema das negativas diretas. Em muitos casos, a demora excessiva passou a ocupar esse mesmo espaço. Quando o direito do consumidor exige resposta imediata, o atraso também pode representar falha contratual e descumprimento da obrigação assistencial.

Fonte: Medicina S/A.

De acordo com a proposta, a cobertura deverá ser garantida sempre que os exames forem necessários para avaliação e acompanhamento nutricional do paciente, respeitando os limites legais de atuação do profissional. O texto também proíbe a ampliação dessas competências por meio de normas infralegais.

O parecer aprovado foi o substitutivo elaborado pela Comissão de Saúde ao Projeto de Lei 539/25, de autoria da deputada Clarissa Tércio (PP-PE), com relatoria do deputado Diego Garcia (Republicanos-PR). A proposta altera a Lei dos Planos de Saúde.

Como o projeto foi analisado em caráter conclusivo, ele poderá seguir diretamente para o Senado Federal, caso não haja recurso para votação no Plenário da Câmara. Para entrar em vigor, o texto ainda precisa ser aprovado pelas duas Casas Legislativas.

Inicialmente, o projeto previa alterações na regulamentação da profissão de nutricionista (Lei 8.234/91). Segundo a autora, a medida busca evitar que operadoras de saúde dificultem ou impeçam a solicitação de exames por profissionais da nutrição.

Fonte: Medicina S/A.